La moderna medicina tecnologica aspira sempre più a uno statuto scientifico che si fondi sull’evidenza dimostrata, sulla precisione e sull’individualizzazione, possibilmente endofenotipica. Uno statuto cioè che tenda all’assenza di ambiguità interpretativa; che possa prescindere il più possibile dalla soggettività giudicante del medico, un tempo detta “sguardo clinico “
La fallibilità del medico viene attutita dalla (opinabile) infallibilità dell’apparato tecnologico che lo supporta, e che comunque egli /ella deve governare. Ci saranno strumenti affidabili più dell’essere umano che potranno emettere il responso finale sul quesito diagnostico e finanche su quello terapeutico. La medicina basata sull’evidenza “EBM” genera una medicina algoritmica, e come accade in altri campi del sapere, algoritmi creano altri algoritmi.
L’entrata in campo della AI in numerose discipline mediche sta già influenzando enormemente il fondamento dell’agire clinico: i neuroradiologi sono sempre più orientati a cedere a adeguati software di lettura le valutazioni diagnostiche di loro competenza e i chirurghi sono sempre più rinfrancati dall’utilizzo del robot per le patologie più varie dalle resezioni prostatiche nerve-sparing, alle semplici ernie. In entrambi i casi i medici ammettono che, tra l’altro, né il software di lettura né il robot operatorio si fanno condizionare dalla stanchezza fisica e dalla distrazione o dal malumore per un litigio col coniuge (o con i colleghi).
A partire dalle lugubri macchine ortopediche illustrate nell’Encyclopedie di Diderot e D’Alembert (figura 1), da almeno due secoli la tecnologia è entrata con sempre maggiore utilità (e invadenza) nella pratica medica. A volte con capacità risolutive (si pensi all’automazione nella medicina di laboratorio); a volte con robuste illusioni (si pensi alla lettura automatica degli ECG introdotta da almeno vent’anni ma con risultati zoppicanti, tanto da festeggiare nelle scorse settimane l’arrivo dell’ennesima start –up dedicata proprio alla lettura automatica degli ECG!).
La TAC è oggi uno strumento di routine nella diagnostica di tutte le specialità cliniche ma se riguardiamo oggi l’immagine della prima TAC cerebrale sorridiamo e ci chiediamo che cosa potevamo leggere (figura 2). Tuttavia, anche nelle procedure più sofisticate una quota dell’intervento è sempre e tuttora operatore-dipendente il che reintroduce il rapporto uomo/macchina come dirimente. Malattie con la stessa diagnosi possono avere prognosi assai differenti, e decorsi inaspettati possono modificare le diagnosi precedenti.
Talune manifestazioni cliniche sono talmente contrastanti e difficili da decifrare che la diagnostica diventa uno sforzo contraddittorio: in medicina qualcosa di invisibile resta sempre. Questo è forse in nucleo più sensibile e in qualche modo struggente della medicina: anche dietro le apparecchiature più sofisticate una persona cura l’altra che a che a lei si affida.
La medicina è l’evoluzione del rapporto di cura genitoriale originario: mi prendo cura di te che ti affidi a me. Al di là dell’esame obbiettivo sono comunque due soggettività che si devono incontrare dentro un sapere e un fare pratico che li unisce ma che li può anche dividere.
Il dramma dell’incontro clinico si apre con la necessità di costituirsi malato da parte di una persona che si trova in stato di bisogno e che richiede a una parte specializzata del corpo sociale di rispondere a questo bisogno con una diagnosi e una terapia . Vittorio Lingiardi, psichiatra e psicoanalista nel suo magnifico libro Diagnosi e Destino cita il poeta secentesco John Donne: “Osservo il medico con la stessa diligenza con cui lui la malattia, vedo che ha paura e ho paura con lui, vado tanto più veloce perché rallenta il passo, ho tanta più paura perché nasconde la sua paura e la vedo con tanta più chiarezza perché non vorrebbe che la vedessi .Egli sa che la sua paura non turberà la pratica e l’esercizio della sua arte ma sa che la mia paura può turbare l’effetto e l’operazione della sua pratica[1]“. La pratica clinica conserva comunque una parte di rischio, di bilico, di ombra che è costitutivo della relazione umana soprattutto quando ci siano di mezzo i corpi, oggetti imperfetti quanto imprevedibili.
Nella diagnosi clinica, e nella terapia c’è sempre una parte di “scommessa“con la medicina e col paziente. Non solo questi, ma anche il Medico è coinvolto profondamente dall’emissione di una diagnosi. Il processo diagnostico ha probabilmente a che fare con i neuroni specchio. “Il medico che guarda il paziente riceve un primo messaggio complessivo della realtà vivente di chi ha di fronte e incarna in sé la malattia.”[2] Questo permette al medico di iniziare un processo che non è solo cognitivo e che ha a che fare con la simulazione incarnata, cosi ben descritta da Gallese e Rizzolatti. Empatia e preparazione scientifica si incardinano nel medico che incontra il suo paziente e “lo sente”. Pur dentro tutte le tecnologie più sofisticate questo fremito reciproco nella relazione tra il clinico e il suo paziente continua a essere presente, forse un poco offuscato, anche oggi.
Cosi come molta tecnologia medica ha il compito di mostrare ciò che altrimenti sarebbe non percettibile, l’ascolto del medico consiste anche nel saper capire e percepire ciò che il paziente non dice, o non riesce a dire o addirittura non vuole dire. La lezione che la psichiatria può forse dare alla medicina è quella di valorizzare la sensibilità più profonda, eminentemente intuitiva che mette insieme i dati degli algoritmi diagnostici e terapeutici e quelli dell’intuizione del professionista esperto in quanto essere umano consonante col suo paziente.
La vecchia massima Ippocratica ripresa da Osler “a volte è più importante sapere quale paziente ha una malattia, piuttosto che quale malattia ha un paziente“ sembra oggi in affanno perché linee guida, percorsi di cura, algoritmi terapeutici vengono favoriti in nome della scientificità della medicina.
Siamo consapevoli che la prassi medica deve avere una solida base di dimostrabilità, non solo per scopi medico-legali, ma perché senza progresso scientifico anche la credibilità della medicina crollerebbe. Tuttavia, l’originalità dell’Ars Medica sta proprio nella capacità di intuire qualche cosa che coglie l’essenza profonda dell’altro. Come diceva il grande psicoanalista britannico Wilfred Bion “Ricordiamoci che il paziente è il nostro miglior collega “[3]
[1] Vittorio Lingiardi. Diagnosi e Destino. Giulio Einaudi Editore, 2018.
[2] VL, cit
[3] Wilfred R Bion. Learning from Experience, Routledge Classics Ed, 1962
