L’invecchiamento della popolazione, il calo delle nascite, l’incremento delle patologie croniche e l’aumento delle fragilità pongono nuove domande. La risposta a questi bisogni, che sono mutati nel tempo, passa dal rafforzamento della medicina territoriale, e da una nuova visione.
Ne è convinto il dottor Enrico Burato, direttore socio sanitario dell’ASST Spedali Civili di Brescia, che individua nelle Case della Comunità le nuove articolazioni territoriali per rispondere alle nuove domande di salute. «Si tratta – spiega – di orientare il sistema da una logica di singole prestazioni da erogare, a quella di una presa in carico complessiva, che integri aspetti sanitari, sociosanitari e sociali».
Dottor Burato, le Case della Comunità vengono identificate come un passaggio indispensabile per rilanciare la medicina del territorio. Quali sono i benefici attesi?
Lo sviluppo della medicina del territorio va nella logica della sostenibilità del Servizio sanitario nazionale, perché privilegia un approccio di prossimità e di gestione a domicilio del paziente. Diversamente, la centralizzazione delle risposte nell’ospedale rischia di far saltare l’intero sistema, perché comporta costi non più sostenibili. Questo aspetto è strettamente connesso a quello del benessere della persona: incentivare l’appropriatezza, assicurando la prestazione giusta per ogni paziente, e ridurre nel tempo l’impatto sull’ospedale, trattando patologie e fragilità nel contesto di vita della persona ed evitando ingressi inutili in ambito ospedaliero, porta a migliorare la qualità di vita dei cittadini.
Come sono organizzate le Case della Comunità?
La sfida è lavorare insieme su complessità che chiamano in causa ambiti e attori diversi, affiancando al settore sanitario quello sociale con il coinvolgimento di Ambiti territoriali ed enti locali, ma anche il mondo dell’associazionismo e il Terzo settore.
Medici di medicina generale, specialisti, assistenti sociali, infermieri di famiglia e comunità: le Case diventano un punto di incontro dove i diversi attori possono trovare strumenti facilitanti. Va ricordato che Case e Ospedali della Comunità sono inseriti nel Distretto. Il ruolo di regia è assunto dalla Centrale Operativa Territoriale (COT), che coordina le soluzioni multidisciplinari con i servizi e i professionisti coinvolti.
All’interno delle Case sono previsti ecografi, strumenti radiologici, punto prelievi e figure specialistiche: si lavora su piani individualizzati di cura, grazie ad agende dedicate per le prestazioni da riservare ai cronici. In quest’ultima partita vengono coinvolte anche le realtà sanitarie private accreditate del territorio, che mettono a disposizione le proprie agende nell’ottica di un “sistema unico”.
Da un lato il territorio per la gestione della cronicità, dall’altro l’ospedale per le acuzie e le emergenze: come dialogano questi due mondi?
La regia è unica, cambiano solo le gradazioni della presa in carico, che vede un primo livello distrettuale e domiciliare, un secondo divisionale e ambulatoriale, un terzo di ricovero ospedaliero. Attraverso i Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) vengono condivisi fra ospedale e territorio i criteri clinici per la gestione delle diverse patologie croniche: siamo partiti con il diabete, concordando lo stesso percorso insieme alle ASST Franciacorta e Garda, e proseguiremo con patologie di tipo cardiologico, geriatrico (in ogni Distretto sarà presente un geriatra), neurologico, reumatologico, oncologico e molte altre.
Come Spedali Civili state lavorando per aumentare le ore di presenza degli specialisti ospedalieri nelle Case della Comunità: qual è l’obiettivo?
L’ospedale ha assunto più medici per metterli anche sul territorio: sono gli stessi che lavorano in reparto, perché chi va nelle Case della Comunità deve trovare “il Civile”.
La Casa della Comunità non è un poliambulatorio territoriale, ma un luogo in cui le cure primarie e gli specialisti lavorano affiancati per una maggiore appropriatezza e una migliore presa in carico, integrando anche altri setting di cura come l’assistenza domiciliare, e cercando di de-ospedalizzare il più possibile, in una logica di prossimità, prevenzione e riduzione delle complicanze.
Come si inserisce la telemedicina in questo disegno?
Sarà fondamentale per mantenere il paziente a casa, ma vicino a chi lo cura. E’ in via di sviluppo con Regione Lombardia la piattaforma telematica predisposta da Agenas, che grazie a un Sistema di gestione digitale del territorio consentirà di registrare da casa del paziente una serie di dati e informazioni necessarie per il monitoraggio a distanza, la teleassistenza e le visite da remoto. Già ora, nell’ambito diabetologico che sta facendo da apripista, è possibile registrare l’andamento della glicemia, che lo specialista valuta dalla sua postazione in ospedale, per dosare l’insulina in base alle reali esigenze del paziente. La telemedicina consente anche consulenze, tele-refertazioni cardiologiche, controlli a distanza per i soggetti con difficoltà a spostarsi da casa.
Che ruolo avranno i medici di medicina generale?
I medici di medicina generale sono e rimarranno il fulcro di tutto il sistema di presa in carico. Restano delle figure insostituibili, che vanno coinvolte in modo attivo. Oggi si discute di un loro possibile passaggio in regime di dipendenza rispetto alla libera professione, tuttavia non credo che la tipologia di contratto sia la soluzione di tutti i problemi. Quello che è fondamentale è la loro presenza, perché le Case hanno senso se “abitate” da tutte le figure che devono concorrere alla gestione del paziente. Il medico di medicina generale rimarrà nel proprio ambulatorio, ma farà anche, a rotazione, delle ore nella Casa della Comunità per garantire una continuità nella presa in carico. Con questo obiettivo è partita a Bergamo (e verrà successivamente estesa agli altri territori lombardi) la sperimentazione per sviluppare una modalità “integrata” di presa in carico sulle 24 ore e nei festivi, assicurando nelle Case della Comunità la risposta ai bisogni di bassa intensità (per evitare accessi impropri e lunghe ore di attesa in Pronto Soccorso), grazie alla turnazione fra medici di famiglia e medici di continuità assistenziale.
Anche gli Ospedali della Comunità aiuteranno nel percorso di de-ospedalizzazione?
Sì perché sono pensati per diminuire la necessità di ricoverare soggetti che non presentano patologie acute, ma hanno comunque bisogno di un’assistenza sulle 24 ore e di un monitoraggio con esami di controllo proprio per evitare il ricovero in ospedale. Si tratta di un setting intermedio tra Casa della Comunità e ospedale, con una presenza medica più limitata, in forte sinergia con il medico di famiglia, e con un ruolo attivo della componente infermieristica. L’obiettivo è mantenere le persone il più possibile a domicilio, con vantaggi per loro e per il sistema.
Cambiare gli schemi non è mai facile, quali saranno le incognite del nuovo sistema?
Siamo di fronte a una grossa sfida, quella di una nuova medicina territoriale, che richiede un investimento non solo di risorse, ma innanzitutto culturale. Cambiare paradigma è un passaggio complesso, cui non siamo abituati come cittadini e utenti. Penso che porre pregiudizi non serva, meglio puntare alla concretezza, valutando l’utilità a medio termine del nuovo sistema.
Oltre alla presa in carico, un’altra vocazione delle Case della Comunità è la prevenzione.
Un aspetto fondamentale per ridurre l’incidenza delle patologie o per diagnosticarle precocemente, quando sono più facilmente curabili. D’intesa con ATS Brescia si sta condividendo un piano integrato locale per progettare interventi nelle Case della Comunità, come la promozione di corretti stili di vita (con il coinvolgimento di associazioni del territorio e gruppi di cammino) e il sostegno delle campagne di screening. Un altro servizio indispensabile nella prospettiva della prevenzione sono le vaccinazioni, per le quali le Case diverranno centro di erogazione sul territorio.
