Introduzione
Il lungo periodo di formazione del medico che dura almeno un decennio – prima, per sei anni, nella Facoltà di Medicina e successivamente in una Scuola di Specializzazione – viene interamente dedicato allo studio delle malattie, a come diagnosticarle e a come curarle. La malattia, in quanto processo biologico, aggredisce il corpo, ed è sul corpo che si concentra tutta l’attenzione del medico perché è con questo approccio che si è strutturata la sua preparazione. Soltanto da alcuni anni l’interesse formativo non è più esclusivamente focalizzato sulla malattia, ma si estende anche alla persona del paziente, in base alla evidenza che di fronte a qualsiasi malattia (almeno di una certa gravità) non è solo il corpo che si ammala, ma soffre anche la mente del paziente. E’ cioè tutta la persona ad ammalarsi. Shakespeare fa dire ad uno dei suoi personaggi più famosi: “Non siamo più noi stessi quando, essendo sofferenti, la natura impone alla mente di soffrire insieme al corpo”. Persona e malattia sono due entità diversissime che coincidono solo temporaneamente (e parzialmente) nel momento in cui la malattia colpisce l’individuo.
All’interno di questa nuova visione in alcune Facoltà di Medicina è iniziato, seppure in modo ancora parziale, un tentativo di superare la radicata concezione dualistica presente nella cultura occidentale (e nell’agire medico) che vede corpo e mente come due entità distinte e completamente separate fra di loro. Questa visione porta a trascurare le ricadute che le malattie hanno sulla mente dei pazienti, sulle attese e i bisogni che si creano in loro, verso i quali noi medici ci mostriamo troppo spesso non all’altezza della situazione perché non siamo stati addestrati ad affrontarli.
Curare e prendersi cura
Timidamente, sta ritornando a farsi strada una concezione appartenente ai fondamenti della Medicina, e cioè che l’atto medico si compone di due elementi imprescindibili a cui corrispondono due compiti, paralleli ma non coincidenti: quello della cura, che è una tecnica che si apprende all’Università, rivolta a contrastare le malattie; e quello del prendersi cura, che invece è una abilità rivolta alle persone che soffrono e che rappresenta la radice vocazionale di qualsiasi forma di Medicina che si è sviluppata sulla faccia della terra. Come si è detto, i medici in formazione vengono addestrati (e in modo ineccepibile in molte Università) alla cura della malattia del corpo del paziente ma non a prendersi cura della persona che soffre, dovere che viene quindi demandato all’iniziativa individuale e alla buona volontà del singolo medico. Questa seconda competenza può, almeno in parte, essere insegnata (come testimoniano esperienze all’estero e alcuni pionieristici tentativi nel nostro Paese), ma presuppone anche almeno due requisiti in chi si cimenta alla professione medica: il primo è costituito da una buona dotazione di altruismo, virtùperaltro necessaria anche in altri mestieri; il secondo riguarda una forma di generosità, di tipo particolare. Si trattadella capacità di riuscire a stare vicini a chi soffre, essendo in grado di tollerare la sua sofferenza (che, come sappiamo, ha il potere di “contagiare” e di coinvolgere gli altri, in particolare coloro che hanno legami affettivi con chi sta male), senza averne troppa paura e cercando di non farsi sopraffare da questa emozione. La paura infatti, in modo del tutto involontario, tende a indurre in chi la prova meccanismi di allontanamento o di vera e propria fuga da ciò (e da chi) ci provoca sofferenza. E’ difficile immaginare un bagnino che abbia paura dell’acqua perché in caso di necessità, non sarebbe in grado di tuffarsi in mare per aiutare chi stesse annegando. Ebbene non tutti i medici posseggono questa tipo di autocontrollo e non è affatto necessario che tutti ne siano dotati perché la Medicina ha bisogno anche di ricercatori, di laboratoristi, anatomopatologi, igienisti, ecc., cioè di professionisti che non operano a contatto diretto e continuo col paziente. Questa capacità è (o dovrebbe essere) invece richiesta ai clinici, cioè ai medici che – come descrive bene questa parola di origine greca – sono chiamati a “chinarsi” verso il paziente per ascoltarlo, visitarlo e compiere tutte le attività necessarie alla diagnosi e per accompagnarlo durante il percorso di cura della sua malattia.
Molti alpinisti si sono occupati della paura e delle sue conseguenze. Tra gli altri, Walter Bonatti (2003) che ha scritto: “..un buon rocciatore è uno che ha paura, ma riesce a tenerla sotto controllo, perché chi non ce l’ha, dura poco”. Questo punto di vista mette bene in relazione l’incoscienza con la scarsa conoscenza o la sottovalutazione dei propri limiti, quindi con i maggiori rischi che la nostra superficialità può farci correre. Lo stesso vale per la pratica della Medicina: sarebbe importante che fossimo consapevoli delle nostre inadeguatezze e delle nostre fragilità perché il non conoscerle o il non saperne tener conto espone a inconvenienti sia noi che i pazienti che si affidano a noi.
Un equivoco non risolto nella Medicina moderna, che si evidenzia bene quando si esamina il percorso di addestramento dei medici, è che non viene riconosciuta la differenza che esiste fra la competenza clinica e la competenza relazionale, e il fatto che l’una non genera l’altra. Si può cioè essere medici ben preparati ma con scarse doti relazionali (e anche, ovviamente, il contrario). Non cogliere e non affrontare questa differenza fa pagare un prezzo molto alto sia al paziente che al medico e, con loro, a tutta la Medicina.
Le parole curano sempre?
Le parole possono curare, ma possono anche fare male, come dice l’Antico Testamento quando ci ricorda che “Ne uccide più la lingua della spada”. Anche i silenzi possono curare, quando non siano ostili, ma invece segno di attenzione e di disponibilità rivolta all’altro e al suo ascolto. Dunque, le parole possono essere buone, oppure cattive. Ci possono essere parole in grado di consolare, altre di ferire e di far soffrire. Seneca era uno che se ne intendeva di parole perchè era un filosofo; ne sapeva molto anche di parole capaci di curare perché conosceva il dolore ed era grande frequentatore di medici a causa di una salute piuttosto malandata: soffriva di asma, di svenimenti improvvisi dovuti forse ad una forma di epilessia, di depressione, probabile causa del suo suicidio. Ha scritto: “Solo le parole passate prima dal cuore possono arrivare a fare del bene”. Con questa frase sottolineava – a ragione – tutta l’importanza della intenzione con cui vengono pronunciate le parole. Come dimostrano le ricerche di Fabrizio Benedetti effettuate sul cervello monitorato con la Risonanza Magnetica Funzionale, le parole “positive” portano beneficio terapeutico e usano gli stessi meccanismi e le stesse vie neuronali dei farmaci.
D’altro canto, se le parole fossero sempre in grado di curare, tutte le psicoterapie, vale a dire i trattamenti basati solo sulle parole, dovrebbero essere sempre efficaci. Le ricerche compiute ci dicono che non è così (Roth e Fonagy, 1997). Esistono differenze importanti degli esiti, cioè dell’efficacia, delle varie forme di psicoterapia, che non sono dovute alle diversità esistenti fra le varie tecniche psicoterapiche. Tutte le psicoterapie possono essere efficaci o, ugualmente, inefficaci sugli stessi pazienti. Ciò che fa la differenza non è la tecnica in sé, ma la persona del terapeuta e la sua capacità di realizzare una relazione qualitativa che sia basata sulla capacità di ascolto, la vicinanza empatica, la abilità nel creare una alleanza che non a caso viene definita terapeutica, cioè curativa. Questo mix di caratteristiche è in grado di attivare la fiducia del paziente e conseguentemente un sentimento di speranza. Come dice il titolo di un libro di Benedetti (2018) “La speranza è un farmaco”, questo sentimento ha un potere curativo diretto. Con altri mammiferi, biologicamente vicini all’uomo, condividiamo un buon numero di sensazioni e anche di sentimenti: la sazietà, l’abitudine, il dolore, il lutto (questo solo con alcuni di loro), con altri forse anche la noia e la felicità. Per quel che sappiamo, la speranza è invece un sentimento eminentemente umano, che consiste nella attesa che qualcosa di buono giunga dal futuro e dia senso a un presente in cui invece prevale la disperazione.
Non solo parole
“Parlare non è mai sufficiente perché la comunicazione non è un’azione lineare, ma un processo che si instaura fra due soggetti, uno che emette l’informazione, l’emittente, e uno che riceve, il ricevente. Ma se fra i due non si scambia niente, se non si entra in relazione con l’altro, che a sua volta potrà rispondere e reinviare contenuti, l’efficacia di questo processo sarà molto limitata”. Queste sono le parole usate da Paul Watzlavick (1971), grande esperto di relazioni e di comunicazione, per descrivere la complessità delle relazioni umane e anche gli ostacoli che possono esistere nel rapporto terapeutico. Le parole, da sole, non sono sufficienti e non bastano mai a stare vicini agli altri. Le parole servono per informare, chiedere, incoraggiare ma esiste anche un’altra via comunicativa in grado di confortare più delle parole, che utilizza i gesti e i comportamenti i quali, se opportunamente orientati, permettono di avvicinarsi a chi ci sta di fronte, di immedesimarsi e di sapere cogliere i loro sentimenti. In questa complessa operazione emotiva dobbiamo anche cercare di evitare di “avvicinarci troppo’’ al paziente, per evitare di identificarci in lui e ai suoi problemi. E’ opportuno, cioè, che poniamo anche attenzione a non farci travolgere dalle emozioni (come più spesso ci succede di fronte alla sofferenza delle persone che amiamo). Riuscire ad aiutare gli altri passa attraverso una strettoia, che richiede l’abilità di riuscire a destreggiarsi fra i due sentimenti opposti: da un lato, quello della compassione, dall’altro quello del distacco(Asioli, 2018).
In definitiva, per quanto importanti siano le parole, una buona comunicazione non passa mai esclusivamente attraverso di loro. Lo straordinario rapporto che si instaura fra madre e neonato ne è un esempio indiscutibile. Un aiuto potrebbe forse venirci dal ricordare che comunicare deriva dalla parola latina communis (letteralmente: mettere in comune), e tenere presente che tre sono gli elementi alla base di una comunicazione efficace: innanzi tutto, la disposizione interiore (cioè l’assetto psicologico) ad ascoltare. Perché ciò avvenga sono necessari tempo e disponibilità (sia cognitiva che emotiva) mentre la fretta che ci viene indotta dal dovere assistere eccessive quantità di pazienti o da certe tempistiche aziendali, costituisce un elemento di forte disturbo; inoltre la capacità di trasmettere empatia, cioè sapere comunicare la nostra vicinanza a chi soffre mettendoci nei ’’suoi panni’’, riuscendo cioè a identificarci in lui e nei suoi problemi; infine la abilità di dire le parole giuste, usando parole vive, in grado di arrivare a lui per fargli comprendere cosa gli sta accadendo e come pensiamo di aiutarlo.
Conclusioni
Qualsiasi paziente ci chiede sempre due cose, anche se non sempre in modo esplicito. Innanzi tutto, e in modo manifesto – per il semplice fatto di rivolgersi a noi – ci fa la richiesta di essere curato. Ma ancora prima, quasi sempre tacitamente e spesso senza esserne consapevole, si aspetta di essere aiutato con la speranza di essere rassicurato dallo sgomento che ogni malattia severa provoca, dalla paura del male, dalla angoscia della morte. Di fronte a questo secondo compito ci troviamo disarmati perché non abbiamo ricevuto alcuna formazione specifica. Se anche noi veniamo turbati e coinvolti da queste paure, tenteremo di sfuggirle, tralasciando di occuparcene nel nostro dialogo col paziente, nonostante sarebbe di cruciale importanza, per lui e la sua cura, riuscire ad affrontarle. Insieme.
Dobbiamo tenere ben presente la lezione dei grandi Maestri che ci insegnano che la qualità della relazione che riusciamo ad instaurare col paziente ha grande influenza sulla cura. La qualità della relazione viene determinata dal terapeuta, dalla sua capacità umana e dalla sua volontà di stare vicino a chi soffre. In questo assunto non c’è nulla di nuovo, nel senso che la relazione fra il curante e chi gli chiede aiuto ha un ruolo centrale in tutte le Medicine, non solo nella “nostra” nata in Grecia 2500 anni fa, ma anche in quella che si è sviluppata ancor prima nella Cina antica, e in tutte le altre tuttora praticate in parti remote del pianeta (in certe zone dell’Africa o in Amazzonia), seppure con modalità giudicate primitive ed estranee ai canoni della Medicina moderna.
A partire da Ippocrate, ci è stato ripetutamente ricordato (e, in anni recenti, confermato anche da molte ricerche) che è più importante sapere quale paziente ha una malattia piuttosto che quale malattia ha un paziente, perché la stessa malattia ha decorsi differenti in persone diverse; che uno dei fattori determinanti per la cura è la risposta del malato alla malattia; infine che la qualità della relazione col curante esercita una grande influenza su come il paziente reagisce alla malattia. Se avessimo la capacità di tenere sempre presente questa lezione riusciremmo più spesso a fare al paziente la domanda forse più difficile ma anche più terapeutica: “Ha paura di quello che le sta accadendo?”. Con buona probabilità, questo potrebbe costituire un buon punto di partenza per realizzare un percorso di cura basato sulla vicinanza, sulla fiducia e sulla costruzione di una speranza.
Bibliografia
Asioli F. Il piacere e la fatica di aiutare gli altri. Psicogeriatria 2018, 2: 7-10
Asioli F. La relazione di cura. Milano: Franco Angeli, 2019
Benedetti F. La speranza è un farmaco. Milano: Mondadori, 2018
Bonatti W. Le mie montagne. Milano: Solferino, 2003
Roth A, Fonagy P. Psicoterapie e prove di efficacia. Roma: Il Pensiero Scientifico, 1997
Seneca LA (49 d.C.). De brevitate vitae. Milano: Mondadori, 2016
Shakespeare W (1606). Re Lear, Atto II°. Milano: Rizzoli, 1962
