La paziente arriva dal Pronto soccorso. Ha 85 anni e da tre giorni presenta febbre, brividi, malessere. Su una gamba è comparsa una chiazza arrossata che in poco tempo si è estesa dal ginocchio al piede. La diagnosi è quella di un’infezione della cute e dei tessuti sottocutanei. È stata iniziata una terapia antibiotica empirica, scelta anche tenendo conto delle reazioni avverse che la donna aveva già avuto in passato ad altri farmaci.
È vedova e vive con un figlio non sposato, ingegnere. Già prima del ricovero la sua autonomia era compromessa: per alzarsi dal letto aveva bisogno di aiuto, durante il giorno di una collaboratrice domestica, la notte del figlio. La cognitività, invece, era ed è integra. Soffre di numerose malattie croniche, almeno una decina, di diversa gravità, che spiegano in gran parte la sua limitazione motoria e assume più di quindici farmaci al giorno. È, insomma, una paziente che noi geriatri conosciamo bene: una persona fragile nella quale una malattia apparentemente circoscritta rischia di mettere in crisi un equilibrio già precario.
Curare l’infezione, almeno sulla carta, è relativamente semplice, curare quella paziente lo è molto meno.
Occorre somministrare l’antibiotico appropriato, controllare la risposta clinica e gli esami di laboratorio, garantire idratazione e nutrizione, ma contemporaneamente continuare a occuparsi dello scompenso cardiaco, della pressione, della funzione renale, del dolore, della mobilità, dell’intestino, del sonno e delle altre malattie. Bisogna inoltre evitare che il ricovero, necessario per guarire l’infezione, produca esso stesso un peggioramento funzionale.
Perché questo è uno dei paradossi della medicina dell’anziano: si può guarire dalla malattia acuta e tornare a casa più disabile di prima. È quindi probabile (certo?) che, anche nella migliore delle ipotesi, al rientro la donna abbia bisogno di un’assistenza maggiore. Fin qui nulla di insolito. In tanti anni di geriatria ho seguito centinaia di situazioni simili.
La novità arriva il terzo giorno.
Il giorno precedente il figlio aveva chiesto di vedere la gamba della madre e di assistere alla medicazione. Ora domanda un colloquio per discutere le terapie prescritte.
Quando entra nel mio studio porta con sé alcune pagine stampate, sono le risposte di ChatGPT.
Ha inserito nel chatbot i sintomi della madre, la diagnosi formulata in ospedale e alcuni elementi della sua storia clinica. Ha poi posto una serie di domande. Perché la diagnosi non è più precisa? Perché è stato scelto proprio quell’antibiotico? La dose è corretta? Gli orari di somministrazione sono quelli migliori? Non sarebbe opportuno consultare subito un infettivologo? Le domande, prese una per una, sono legittime. Il problema è il modo in cui vengono poste. Il figlio non sembra chiedere spiegazioni: sembra chiedere conto delle nostre decisioni. Le risposte ottenute dal chatbot vengono presentate quasi come una perizia con la quale confrontare l’operato dei medici.
Spiego che la terapia iniziale è empirica, cioè scelta sulla base della diagnosi più probabile, delle linee guida, delle caratteristiche della paziente e della necessità di intervenire rapidamente. Spiego che, se la risposta non sarà quella attesa, rivaluteremo la diagnosi, modificheremo l’antibiotico e, se necessario, chiederemo la consulenza dell’infettivologo.
Ma il colloquio continua. Perché la pressione è più alta al mattino e più bassa alla sera? Perché mangia poco? Perché è così stanca? Perché non cammina come prima? Non sarà quel farmaco? Non sarebbe meglio sospenderne un altro?
A poco a poco percepisco qualcosa che conosco bene: la sensazione che ogni sintomo debba avere una spiegazione precisa, ogni problema una soluzione e ogni mancato miglioramento un responsabile. Ed è qui che ChatGPT modifica la relazione.
Non perché le sue risposte siano necessariamente sbagliate. Al contrario, spesso sono ragionevoli. Ma il chatbot riceve una descrizione della paziente; noi abbiamo davanti la paziente.
ChatGPT può analizzare un antibiotico, una dose, una possibile interazione. Il medico deve contemporaneamente tenere conto dell’infezione, della funzione renale, delle precedenti reazioni ai farmaci, delle molte terapie già in corso, della fragilità, dello stato funzionale, dell’alimentazione, dell’evoluzione clinica nelle ultime ore e, soprattutto, degli obiettivi realistici della cura.
L’algoritmo risponde alla domanda che gli viene posta. Il medico deve capire anche quale domanda non è stata posta.
Eppure sarebbe troppo facile concludere che il problema è il figlio, o che il problema è ChatGPT.
Il figlio è insistente, talvolta indisponente. Ma è anche l’uomo che da anni vive con una madre disabile, che la aiuta ad alzarsi durante la notte, che organizza la sua assistenza e che probabilmente conosce ogni minima variazione delle sue condizioni.
Dietro la presunzione può esserci la paura e dietro la richiesta di spiegare tutto può esserci il bisogno di controllare qualcosa che, in realtà, controllabile non è.
Ed è allora che la domanda cambia. Non è più come difendersi da un familiare difficile, ma come evitare che l’irritazione verso un familiare finisca, anche inconsapevolmente, per contaminare il modo in cui ci prendiamo cura della persona che ci è stata affidata.
La paziente è lei.
E il medico deve riuscire a ricordarlo anche quando chi gli sta davanti mette alla prova la sua pazienza, la sua autorevolezza e perfino la fiducia nella sua competenza.
Nel film Il posto delle fragole, del 1957, Ingmar Bergman racconta un sogno del professor Isak Borg, anziano e celebre medico che sta per ricevere un riconoscimento per la propria carriera. Nel sogno deve sostenere nuovamente un esame. L’esaminatore gli domanda: «Sa qual è il primo dovere di un medico?». Borg non ricorda.
La risposta è: «Il primo dovere di un medico è chiedere perdono».
Non è naturalmente una regola della medicina, ma contiene qualcosa che la medicina contemporanea rischia talvolta di dimenticare.
Chiedere perdono significa innanzitutto riconoscere i propri limiti. Non possiamo promettere che ogni terapia funzionerà. Non possiamo impedire che una persona molto anziana diventi più fragile. Non possiamo dare una spiegazione certa a ogni sintomo. Non possiamo trasformare una donna di 85 anni con dieci malattie e quindici farmaci nella persona che era vent’anni prima.
Ma forse esiste anche un altro perdono da chiedere. Quello per la nostra impazienza. Perché di fronte a quel figlio armato delle risposte di ChatGPT il rischio è considerarlo soltanto un interlocutore arrogante e fastidioso. E dimenticare che è anche un uomo spaventato che da anni si prende cura della madre e che vorrebbe, disperatamente, che qualcuno gli garantisse che tutto andrà bene. ChatGPT può offrirgli in pochi secondi una risposta ordinata, dettagliata e apparentemente sicura. Il medico qualche volta deve offrirgli qualcosa di più difficile: l’incertezza. E spiegargli che, nonostante quell’incertezza, continuerà a prendersi cura di sua madre.
Forse oggi il primo dovere del medico non è chiedere perdono a ChatGPT. È ricordarsi, proprio grazie alla sua presenza, che essere competenti non basta. Bisogna anche saper spiegare, ascoltare, sopportare la diffidenza e riconoscere la paura che talvolta si nasconde dietro l’arroganza e, quando serve, chiedere perdono.
