A cuore aperto

a cura di Luisa Antonini, Gianpaolo Balestrieri, Ottavio Di Stefano e Lisa Cesco

L’intuizione, sovente, affiora da traiettorie inaspettate. Come quelle che hanno intrecciato il desiderio di maternità di una giovane donna con l’osservazione di una piccola imperfezione in un cuore pulsante. Ci sono volute una capacità chirurgica fuori dal comune, una dose di curiosità e un lampo di ardimento. E’ così che è nata la tecnica “edge to edge” per riparare la valvola mitrale, denominata “Alfieri stitch” dal nome del suo ideatore, il professor Ottavio Alfieri, cardiochirurgo innovatore che l’ha messa a punto agli Spedali Civili all’inizio degli anni Novanta, emblema del suo periodo bresciano, che ricorda come “il più bello dal punto di vista professionale”.

Una metodica efficace e versatile che si è ampiamente diffusa e ha rappresentato la chiave per lo sviluppo della tecnologia mininvasiva percutanea oggi più utilizzata nel mondo per la correzione dell’insufficienza mitralica. A sigillo di questi traguardi scientifici e di una lunga carriera professionale, sempre proiettata in avanti, lo scorso 4 maggio a New York l’American Association for Thoracic Surgery (Aats), Società americana di Chirurgia toracica, ha assegnato al professor Alfieri il Mitral Conclave Lifetime Achievement Award, «Oscar alla carriera» che rappresenta il premio internazionale più prestigioso del settore.

Alfieri ha all’attivo più di 15 mila interventi cardiochirurgici maggiori, e ha sviluppato importanti brevetti introdotti nella pratica clinica. Da Bergamo, città dove è cresciuto e ha esordito professionalmente, il suo percorso lo ha portato negli Stati Uniti, in Olanda, agli Spedali Civili di Brescia, fino alla Cardiochirurgia dell’Ospedale San Raffaele di Milano, che ha diretto dal 1996 al 2017, e di cui attualmente è Senior Consultant, oltre che presidente della “Alfieri Heart Foundation”, creata per supportare la ricerca e l’innovazione. E’ iscritto all’Ordine di Brescia, cui si è raccontato con generosità in questa intervista.

Professor Alfieri, cominciamo dall’inizio: quando si è accesa la scintilla per la cardiochirurgia?

Mio padre era un ginecologo con una grande passione per la professione, e mi ha trasmesso il desiderio di dedicarmi agli altri, che ho maturato dai tempi del liceo e consolidato con l’iscrizione a Medicina a Parma. Alla cardiochirurgia mi sono avvicinato al quarto anno, grazie a uno scambio estivo con l’Università di Buffalo, nello Stato di New York, dove ho potuto accostarmi alle loro eccellenze, la chirurgia oncologica, allora pesantemente demolitiva, e la cardiochirurgia pediatrica: mi sono appassionato alla seconda. Quando mi sono laureato all’inizio degli anni ’70, infatti, la disciplina cardiochirurgica era in forte espansione, aveva prospettive davvero straordinarie e per una persona entusiasta come me rappresentava uno scenario estremamente attraente.

Nel frattempo, agli Ospedali Riuniti di Bergamo il prof. Lucio Parenzan aveva avviato la Cardiochirurgia pediatrica.

Parenzan aveva un entusiasmo incredibile che trasmetteva ai giovani, invitava a Bergamo i guru della cardiochirurgia mondiale per convegni scientifici, noi giovanissimi eravamo affascinati da questa apertura internazionale, e grati della possibilità di fare esperienze all’estero. In quel periodo sono tornato a Buffalo e ho avuto l’opportunità di trascorrere un periodo in Alabama, considerata la “mecca” della cardiochirurgia.

Perché a un certo punto hai scelto di andare a lavorare in Olanda?

A Bergamo ero l’assistente numero 17, la mia carriera non sarebbe stata rapida, e in quel periodo stava esplodendo la chirurgia coronarica, che in Italia si faceva molto poco. All’inizio degli anni Ottanta ho scelto Utrecht, dove mi sono dedicato proprio a questo settore, iniziando la mia esperienza con la cardiochirurgia dell’adulto.

In quegli anni sei stato anche in Polonia, impegnato in missioni umanitarie e Visiting Professor all’Università di Danzica. Erano i tempi della cortina di ferro e della guerra fredda, che esperienza è stata?

C’erano tantissimi bambini con cardiopatie congenite, si operava in un ospedale fatiscente, una decina di piccoli ogni volta. Andavo a Danzica due o tre volte l’anno, le famiglie facevano la coda, sapevano che senza un intervento i loro figli sarebbero morti. Portavamo con noi materiali e presidi sanitari, passando più di un giorno per i controlli alla frontiera. Un’esperienza indescrivibile, di cui mi è rimasto impresso l’incarnato blu dei bambini al mio arrivo, e la pelle rosea che avevano recuperato al momento della partenza: facevamo la foto alla fine della settimana.

Lì ho formato diverse professionalità, e ho contribuito a far nascere il centro di Cardiochirurgia di Danzica. Era un periodo terribile, c’era il coprifuoco, la sera non si poteva uscire, dovevamo essere scortati dalla polizia. Non ne ho mai parlato, ma è stata una delle cose più belle della mia vita, che mi sono rimaste.

Nel 1986 arriva la chiamata da Brescia, un capitolo importante per la tua vita professionale e per gli Spedali Civili.

Dopo tanti anni in Olanda la nostalgia dell’Italia si fa sentire. Avevo 39 anni, una bella posizione, vedevo tanti pazienti italiani che venivano a Utrecht per farsi operare, proprio perché la chirurgia coronarica in Italia non era così sviluppata. Per questo ho colto al volo l’opportunità arrivata da Brescia, con l’allora primario Odoardo Visioli e con Giulio Onofri, presidente del Consiglio di amministrazione che guidava il Civile. Onofri è stata una delle persone più straordinarie che abbia mai conosciuto: aveva a cuore il bene dell’ospedale, in modo disinteressato, al di là di appartenenze o partiti. Mi ha fatto tornare in Italia – io che non avevo nessun aggancio politico – e mi ha offerto la responsabilità di una struttura complessa come la Cardiochirurgia.

Sei rimasto a Brescia dieci anni, fino al 1996. Che periodo è stato?

Sono stato messo nelle condizioni di lavorare bene, che per un chirurgo è la cosa più importante. C’era un entusiasmo incredibile, non solo fra i medici ma anche fra gli infermieri e tutti gli operatori. In poco tempo ci siamo trovati a gestire un volume di 7-800 casi, con richieste che arrivavano da tutta Italia, dalla Sicilia alla Valle d’Aosta, e una lista d’attesa di mille pazienti. E’ in quel periodo che avviamo avviato la cardiomioplastica per lo scompenso cardiaco, la cardiochirurgia delle aritmie, che allora non si faceva, la tromboendoarterectomia polmonare. Abbiamo creato un’équipe formata da cardiochirurghi, cardiologi interventisti e altri operatori, ispirata a una visione assolutamente moderna: quella dell’approccio multidisciplinare, che è la chiave per raggiungere obiettivi ambiziosi. Un approccio inaugurato negli anni Novanta a Brescia, città dove ho vissuto il periodo più bello e più gratificante dal punto di vista professionale.

C’è stato un valore aggiunto?

L’empatia straordinaria con la città. I bresciani amano il loro ospedale, lo sentono proprio. Il Civile è qualcosa che appartiene alla città, un aspetto per nulla scontato, perché a Brescia questo senso di appartenenza è molto di più avvertito che in altre città.

A Brescia, nel 1991, è nata la tecnica “edge to edge” che si è affermata a livello mondiale, di cui hanno beneficiato oltre 250 mila pazienti. Come hai avuto questa intuizione?

Al mattino avevo operato un paziente con un difetto interatriale, in cui avevo osservato un’anomalia congenita per cui la valvola mitrale funzionava con un doppio orifizio. Il pomeriggio era la volta di una ragazza pugliese di 23 anni che soffriva di insufficienza mitralica. Aveva il desiderio di avere dei figli, ma nel suo caso la chirurgia riparativa convenzionale non era indicata e la sostituzione valvolare avrebbe comportato rischi per una futura gravidanza. In quel momento ho avuto l’intuizione di avvicinare, attraverso un punto di sutura, i due lembi della valvola nel punto dell’insufficienza mitralica, in modo da restituire alla valvola tenuta e funzionalità. Acquisito il consenso della paziente, l’ho immediatamente messa in pratica, e l’intervento è riuscito perfettamente: il modello del doppio orifizio derivato da un “errore congenito” è diventato una soluzione versatile che negli anni è stata ampiamente studiata e ha avuto un’evoluzione straordinaria, che prosegue tuttora. La semplicità della tecnica, infatti, ha offerto la possibilità di introdurre tecnologie trans-catetere, con l’avvento del sistema MitraClip, che hanno aperto la via ad interventi sempre più mininvasivi.

Quanto alla mia giovane paziente, alcuni anni dopo è diventata felicemente mamma di tre bambini.

Nel 1996, un’altra svolta nella tua vita: il passaggio all’ospedale San Raffaele di Milano come direttore della Cardiochirurgia. Al Civile il sentimento diffuso è stato di grande rimpianto quando te ne sei andato.

A Brescia stavo bene, il nostro reparto aveva avuto una crescita impensabile, e con mille pazienti in lista d’attesa era arrivato il momento di allargarci. Ma evidentemente ai vertici ospedalieri e accademici c’erano persone che non erano molto propense a questa svolta. L’ho capito quando ho sostenuto il concorso universitario per associato e l’ho perso. La motivazione: il mio tema era troppo di alto livello per gli studenti. E’ innegabile che in Università ci fossero persone che non gradivano. Nel frattempo anche la dirigenza dell’ospedale era cambiata. E alla fine la Cardiochirurgia, invece che allargarsi, era destinata a venire sdoppiata. Per me significava dover “dividere” il reparto con qualcun altro.

Nel frattempo ricevevi proposte da tutta Italia. Com’è stato il passaggio da una realtà pubblica come il Civile ad una a gestione privata come il San Raffaele?

Al San Raffaele ci sono rimasto vent’anni, un’esperienza molto bella, con grande ricerca e ampi spazi nel contesto di una città metropolitana. Attraverso l’Università Vita-Salute e la Scuola di specialità ho potuto creare una scuola e trasmettere ai giovani competenze e passione per questa professione. Una cosa che si sarebbe potuta fare anche a Brescia. Il pubblico ha grandi opportunità e le butta via, e questo avviene spesso per una cattiva gestione, che porta a non prendersi carico delle cose. Le professionalità disposte a fermarsi ci sarebbero, a chiunque piacerebbe operare in un ospedale come il Civile. Ma se un ospedale pubblico – forse anche per amministratori non del tutto adeguati – non è in grado di rispondere in modo appropriato alle esigenze emergenti, si perdono opportunità preziose.

La tua scuola negli anni ha formato grandi professionisti. C’è un segreto dietro questo risultato oggi davvero non comune?

La mia preoccupazione è sempre stata quella di lasciare il testimone a persone che fossero in grado di fare bene, per dare continuità e non disperdere un patrimonio di esperienze e conoscenze. L’approccio individualista del “dopo di me il diluvio” non mi appartiene, anzi quello che vorrei è che dopo di me si potesse fare meglio. Penso a molti miei allievi che ora sono a capo di importanti reparti, come Francesco Maisano, che ha iniziato con me a Brescia e che ora dirige la Cardiochirurgia del San Raffaele, come Stefano Benussi, che al Civile sta facendo molto bene, Lucia Torracca ora all’Humanitas, prima donna a guidare una Cardiochirurgia, Pierluigi Stefàno, primario a Firenze, solo per citarne alcuni.

Con l’Alfieri Heart Foundation prosegui l’impegno nella promozione di progetti innovativi e nella formazione delle nuove generazioni di specialisti.

La Fondazione promuove la formazione, la ricerca e l’innovazione in cardiochirurgia, e lo fa coinvolgendo discipline diverse, come la collaborazione avviata fra medici e ingegneri del Politecnico, ma anche con biologi, statistici, informatici. Un filone importante guarda alla formazione, e offre l’opportunità ai giovani chirurghi di mettersi alla prova attraverso simulatori, che consentono di riprodurre nei dettagli lo scenario di un intervento reale. Un altro filone promuove la presa in carico del paziente sul territorio, secondo l’approccio della “Cure for life”.

Hai all’attivo 15 mila interventi maggiori, sotto le tue mani sono passate anche persone molto famose. A Brescia hai operato un futuro presidente della Repubblica, a Milano nel 2016 l’ex premier Berlusconi, con duemila supporter assiepati fuori dai cancelli del San Raffaele. Come si gestisce l’adrenalina di un mestiere che non contempla routine?

Quando si varca la soglia della sala operatoria non bisogna perdere la concentrazione nemmeno per un istante. Anche l’intervento più semplice può nascondere insidie, perché può sempre capitare qualcosa di inaspettato o diverso. Non bisogna mai dare nulla per scontato, la pratica insegna che è nelle cose più facili che capita l’errore. Fondamentale, poi, prepararsi studiando molto bene il caso. Oggi l’ausilio dei simulatori ha permesso di fare un ulteriore passo avanti, perché consente di riprodurre e approfondire l’intervento nei suoi diversi passaggi prima di arrivare in sala operatoria.

In che direzione sta evolvendo la cardiochirurgia?

E’ un momento di grande trasformazione per la cardiochirurgia, verso approcci sempre meno invasivi per il paziente. Stiamo assistendo a un marcato sviluppo della chirurgia endovascolare: i tre quarti degli interventi coronarici oggi vengono eseguiti con catetere. Se in quest’ultimo ambito il ruolo del cardiochirurgo si è ridotto, si è invece ampliato per le patologie valvolari che sono in crescita, complice l’invecchiamento della popolazione, e interessano circa il 10%delle persone con più di 65 anni. Le metodiche trans-catetere, in alternativa alla chirurgia a cuore aperto, stanno avendo una crescita significativa soprattutto nei pazienti anziani, perché hanno il vantaggio della mininvasività. Un dato su tutti: a Milano nel 35% dei casi si interviene per via trans-catetere.

Davanti a una specialità sempre più innovativa, fra tecniche robotiche, simulatori, metodiche d’avanguardia, che inclinazione dovrà avere il cardiochirurgo di domani?

Un’attitudine certamente diversa da quella del passato. Il cardiochirurgo “star” alla DeBakey non dovrà esistere più, l’egocentrismo andrà bandito. Si tratta di un cambiamento quasi esistenziale che le nuove generazioni dovranno acquisire, per lasciare spazio a un approccio collaborativo con gli altri specialisti, dal cardiologo interventista all’esperto di imaging cardiovascolare. Non è più il tempo dell’uomo solo al comando, ma del lavoro d’équipe in cui ciascuno contribuisce per le proprie competenze. Oggi si parla di “Heart Team”, ma è un percorso che abbiamo avviato già trent’anni fa a Brescia, e che si basa su un principio inesauribile: la bellezza del lavorare insieme, “the beauty of sharing”, come viene definita, valorizzando l’importanza della condivisione.

Nell’intervento che hai tenuto durante la consegna del Mitral Conclave Lifetime Achievement Award hai scelto di raccontarti partendo dalla relazione medico-paziente raffigurata nei capolavori dell’arte di ogni tempo. Quanto conta l’aspetto umano nel tuo lavoro?

E’ fondamentale. Ho sempre curato moltissimo questo aspetto perché lo ritengo ineludibile: il paziente si deve fidare, e la fiducia si costruisce con il dialogo. Oggi si tende a pensare che la tecnologia porti ad allontanarsi dal paziente, ma è esattamente il contrario: davanti ad uno spettro sempre più ampio di opzioni terapeutiche che consentono di personalizzare interventi e cure, devi conoscere bene il malato, le sue caratteristiche peculiari, per individuare la risposta più mirata, quella che va meglio per lui. Ma tutto questo funziona se ci parli, con il paziente. Accorciare le distanze, andare incontro al malato è una forma di umanizzazione della medicina cui proprio oggi, nell’era della tecnica, non possiamo davvero rinunciare.