Il privato in sanità e la Medicina generale

Premessa
L’articolo 32 della Costituzione Italiana recita “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.

Garante di questo diritto è lo Stato che per mezzo del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) consente a tutti i residenti in Italia l’accesso alle cure e facendo si che la salute sia un “bene universale e fruibile” da parte di tutti i cittadini.

Il SSN in Italia nasce nel  1978 su proposta della Ministra della sanità Tina Anselmi con la legge 833 che elimina  il sistema mutualistico in vigore fino a quel momento basato su “casse mutue” legate alle diverse categorie di lavoratori, e istituisce il SSN, basato su “universalità, uguaglianza ed equità”. In base a questi princìpi le prestazioni sanitarie vengono estese a tutta la popolazione. Attualmente i servizi del SSN sono erogati dalle Aziende Sanitarie Locali (ASL), dalle Aziende Ospedaliere, ma anche dalle strutture private accreditate”.

Tutti questi soggetti erogatori dovrebbero garantire la fruizione da parte di tutti i cittadini e i residenti a qualsivoglia titolo dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

Con la Riforma del Titolo V della Costituzione la tutela della salute diventa “competenza concorrente” tra Stato e Regioni: lo Stato, attraverso il Piano Sanitario Nazionale, stabilisce i LEA, mentre le Regioni e le Provincie Autonome, in piena autonomia, programmano e gestiscono la sanità sui loro territori, mentre le Aziende Sanitarie, pubbliche e private “accreditate”, forniscono i servizi ai cittadini.

Finanziamento del SSN (testo integrale del Sito della Camera dei Deputati)

La legge statale determina annualmente il fabbisogno sanitario nazionale standard, cioè il livello complessivo delle risorse del Servizio sanitario nazionale (SSN) al cui finanziamento concorre lo Stato. il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato, tramite intesa, in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall’Italia in sede comunitaria, coerentemente con il fabbisogno derivante dalla determinazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. In sede di determinazione, sono distinte la quota destinata complessivamente alle regioni a statuto ordinario, comprensiva delle risorse per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale, e le quote destinate ad enti diversi dalle regioni.

Il finanziamento del SSN è stato disegnato dal D.Lgs. 56/2000   che ha previsto un sistema di finanziamento del SSN basato sulla capacità fiscale regionale, anche se corretto da adeguate misure perequative, stabilendo che al finanziamento del SSN concorrano l’IRAP, l’addizionale regionale all’IRPEF e la compartecipazione all’IVA.

Il fabbisogno sanitario nazionale standard è pertanto finanziato dalle seguenti fonti:

• entrate proprie degli enti del SSN (ticket e ricavi derivanti dall’attività intramoenia dei propri dipendenti);
• fiscalità generale delle regioni: IRAP (nella componente di gettito destinata alla sanità) e addizionale regionale all’IRPEF. La fiscalità generale, nelle sue componenti distinte IRAP ed addizionale IRPEF, transita nei conti di Tesoreria. Poiché i valori di gettito dell’IRAP e dell’addizionale regionale all’IRPEF considerati per l’anno di riferimento costituiscono valori stimati, qualora i gettiti effettivi risultino inferiori, il differenziale è assicurato dal fondo di garanzia di cui all’articolo 13 del D.lgs. 56/2000  .Le risorse relative alle due imposte sono erogate alle regioni ogni mese integralmente (decreto legge 112/2008, articolo 77-quater);
• compartecipazione delle Regioni a Statuto speciale e delle Province autonome di Trento e di Bolzano: tali enti compartecipano al finanziamento sanitario fino a concorrenza del fabbisogno non soddisfatto dalle fonti di cui ai precedenti punti, tranne la Regione siciliana, per la quale l’aliquota di compartecipazione è fissata dal 2009 nella misura del 49,11 per cento del suo fabbisogno sanitario (legge n. 296/2006   art. 1, comma 830);
• bilancio dello Stato: finanzia il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente attraverso la compartecipazione all’imposta sul valore aggiunto – IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), e attraverso il Fondo sanitario nazionale (una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto finanzia anche le spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi).

Nella tabella 1 è riportato l’importo della spesa sanitaria fornita dal NADEF (Nota di aggiornamento del DEF) che rappresenta lo strumento attraverso il quale il Governo aggiorna le previsioni macroeconomiche e di finanza pubblica, nonché gli obiettivi programmatici del Documento di economia e finanza. Il finanziamento cresciuto durante la Pandemia da SARS-COV2 negli anni 20-22 tenderà a scendere fino a raggiungere nel 2025 un rapporto con il PIL del 6%.

I pilastri della Sanità in Italia

Molto spesso si sente parlare e si legge di sanità integrativa e degli enti abilitati a gestirla per cui ritengo opportuno fare chiarezza rispetto a questo tema ricordando quali sono gli aspetti normativi che la regolano. Gli unici enti abilitati a gestire la sanità integrativa sono:

• Fondi Sanitari (disciplinati dall’art. 9 del D.Les. del 30 dicembre 1992, n.502, come modificato dall’Art.9 del D. Lgs. 19 giugno 1999, n.229 e dal D.M. 31 marzo 2008, reso operativo con successivo D.M. 27 ottobre 2009)
• Le società Generali di Mutuo Soccorso (normate dalla legge n.3818 del 15 aprile 1986 e dalla successiva modifica rappresentata dal art. 23 del Decreto Crescita BIS, D.L. 18 ottobre 2012, n.179)
• Le Casse di Assistenza Sanitaria (disposte secondo l’art.1 del D.M. 31 marzo 2008)

Questi enti, in virtù della loro natura senza scopo di lucro, sono gli unici che consentono ai loro associati di usufruire delle agevolazioni fiscali perviste dagli art. 10, 15 e 51 del Testo Unico delle Imposte sui Redditi (DPR 917, 1986)

Obbiettivo di queste norme, che nel loro insieme costituiscono un sistema articolato ed integrato, è quello di garantire che a fianco del Sistema Sanitario Nazionale, che come è ormai risaputo e consolidato dovrà necessariamente per ragioni statistico matematiche dedicarsi sempre più alle fasce economicamente più deboli della popolazione, il cittadino possa avvalersi di coperture sanitarie integrative gestite da enti senza scopo di lucro basati sul concetto della mutualità.

Le norme vigenti consentono inoltre al cittadino, a compimento del sistema sanitario a tre pilastri, di valutare anche l’opportunità di usufruire di coperture sanitarie private prestate da società  come le compagnie assicurative che rispondono a logiche completamente differenti. In questo caso le polizze non godono delle agevolazioni fiscali.

Il sistema a tre pilastri da tempo normato e regolamentato nel nostro paese prevede:

• Un sistema Sanitario Nazionale (Primo Pilastro) diretto a garantire l’assistenza sanitaria di base a tutti i cittadini e, principalmente, prestazioni adeguate alle fasce più deboli della popolazione, gestito dallo Stato e dalle Regioni attraverso le ASL.
• Un sistema di sanità integrativa (Secondo Pilastro) gestito dagli enti di sanità integrativa (Fondi Sanitari, Società di Mutuo Soccorso e Casse di Assistenza Sanitaria) finalizzato a garantire il diritto alla salute di tutti i cittadini e promosso tramite l’opera dei soci di questi Enti come previsto dalle leggi vigenti.
• Un sistema di sanità privata (Terzo Pilastro) gestito dalle compagnie Assicurative e finalizzato a prestare coperture sanitarie costruite in funzione di elementi attuariali e proposte da intermediari assicurativi come previsto dalle norme.

La sanità integrativa sta rivestendo sempre di più un ruolo di sanità sostitutiva, entrando in concorrenza con quella pubblica. A causa di una normativa incompleta e frammentaria, in materia vige sostanzialmente un regime di “deregulation” che dà vita a situazioni paradossali. Se da una parte, infatti, la norma prevede che, visto lo spiccato interesse sociale, i Fondi Sanitari Integrativi (FSI) siano enti no-profit, dall’altra prescrive che essi, per essere considerati tali, possano destinare soltanto il 20% delle risorse alla copertura di prestazioni integrative; riservando il restante 80% a prestazioni sostitutive, ossia trattamenti già disponibili presso il SSN. Sicuramente una previsione normativa singolare considerando che, essendo no-profit, godono di un regime fiscale differenziato. Agevolazioni che la normativa riconosce loro non solo in relazione alle prestazioni di sanità integrativa ma a tutte quelle da loro coperte.

Analizzando il dato emerge che solo il 2% di essi ha funzione esclusivamente integrativa; al contrario, la quasi totalità rivolge circa il 70% delle risorse disponibili per il rimborso di prestazioni sostitutive che, tra l’altro, vengono erogate in prevalenza da strutture private, in forza di accordi stipulati dai fondi stessi. Pertanto stiamo assistendo alla deriva di un settore, normativamente previsto come no-profit, verso spiagge contaminate dalla logica del profitto. A favorire tali dinamiche hanno contribuito, inoltre, la mancanza di trasparenza e di controlli che vige in materia: l’Anagrafe dei Fondi Sanitari Integrativi, istituita presso il Ministero della Salute (Decreto Turco, 2008), non è accessibile al pubblico e nessun sistema di controllo è stato attuato, né tantomeno un regime sanzionatorio. Per meglio precisare: interventi a riguardo erano previsti nel decreto legislativo del ’92 (art 8 e 9), ma esso non ha mai conosciuto la luce per mancanza di alcuni decreti attuativi. È mancata, dunque, la volontà politica necessaria affinché tale settore rivesta effettivamente il ruolo ad esso assegnato

La spesa sanitaria            
La spesa sanitaria in Italia secondo l’OECD Health Statistics 2022, ammonta a 2609 Euro pro capite, al 10° posto nei paesi comunitari e di 550 Euro al di sotto della media Europea.

Inoltre in Italia il rapporto tra medici ed infermieri è tra i più bassi della media UE

Secondo la SDA “Bocconi” le cifre ufficiali dei consumi sanitari in Italia sono pari a circa 36-40 mld di euro di finanziamento “privato” a fronte di circa 115 mld di spesa “pubblica”. Sono dati, però, che risentono di una scarsa chiarezza riguardo al confine tra “pubblico” e “privato”: a seconda delle definizioni, il perimetro dei consumi privati in Italia può così oscillare tra i 27,5 e i 49,5 miliardi di euro.

Secondo il recente studio dell’Osservatorio sui Consumi Privati in Sanità (OCPS) di SDA Bocconi School of Management in Italia i consumi sanitari privati sono un fenomeno strutturale e in crescita in misura proporzionale all’aumento del reddito.

Secondo lo studio la spesa privata “pro capite” più significativa si registra nelle Regioni a maggiore reddito e in cui i SSR si ritiene che funzionino meglio, come la Val d’Aosta e la Lombardia. La quota di spesa sostenuta direttamente dai cittadini risulta elevata per l’acquisto di apparecchi terapeutici (74%) e di prodotti farmaceutici (38%), per l’assistenza ambulatoriale (39%) e per l’assistenza ospedaliera di lungo termine (34%). Invece l’assistenza ospedaliera in regime ordinario e quella in “day hospital” risultano a carico della sanità pubblica (rispettivamente 96% e 92%).

La medicina generale

In questo contesto di Sistema Sanitario Nazionale che sempre di più costringe ogni persona di questo paese a pagare 580 Euro anno per servizi sanitari privati, la Medicina Generale rimane l’unico punto del sistema sempre accessibile, equo e gratuito al quale ogni cittadino italiano può rivolgersi.

Al contrario di quanto comunemente si afferma i dati di Health Search, il data Base della Medicina Generale che contiene i dati di 1500000 persone, documentano che gli accessi al medico di medicina generale da parte dei pazienti sono passati negli ultimi cinque anni da 10.000/anno ad oltre 15000 anno.

In altre parole significa che ogni giorno un medico di famiglia viene contattato in diversi modi (visite, telefonate, mail etc.)  da 40 a 60 volte. Tali dati mostrano inequivocabilmente che non è più possibile svolgere un lavoro di qualità anche quando il Medico di medicina generale lavora in gruppo, supportato da personale amministrativo o sanitario.

La medicina generale che è il primo baluardo di un sistema sanitario pubblico è stata negli ultimi 20 anni completamente dimenticata dai gestori della sanità. Nonostante questo i medici di famiglia in questi anni hanno sviluppato percorsi formativi centrati sui bisogni dei pazienti, hanno costruito ed utilizzato strumenti di classificazione e stratificazione dei bisogni sanitari della popolazione, hanno adottato strumenti informatici per la gestione dei flussi informativi  e per il supporto alle decisioni, hanno provato (in pochi) ad investire nel proprio lavoro sperando che la qualità professionale venisse premiata, hanno collaborato con gli specialisti nella presa in carico dei pazienti con patologie croniche ma ad oggi l’interesse dei decisori in sanità nei confronti di questo comparto è stato pressochè nullo.

In più ora si accusano i medici che sono stati abbandonati a se stessi di non essere in grado di gestire il territorio.

Politici ed amministratori sanitari devono interrogarsi su che sistema sanitario vogliono e non possono chiederlo ai medici e agli operatori sanitari che sono allo stremo delle forze.  Quello che è certo è che indipendentemente dal tipo di sistema sanitario (pubblico, privato o misto) le persone hanno sempre più bisogno di un medico che si prenda personalmente e continuativamente cura di loro, che sia in grado di avere una visione complessiva dei problemi di salute e di malattia, che sia in grado di gestire gli aspetti clinici e quelli gestionali, che conosca la famiglia e l’ambiente di vita delle persone che a lui si affidano.

Un medico di medicina generale competente che sa e sa fare, e che rende conto del suo lavoro sopravviverà a qualsiasi sistema sanitario.

Per comprendere meglio la situazione i politici dovrebbero avere l’umiltà di andare fisicamente per un giorno in qualsiasi studio dei medici di famiglia per toccare con mano quali sono i reali problemi della gente.

Io mi permetto solo di fornire qualche suggerimento su alcuni aspetti che potrebbero rendere più efficiente il sistema sanitario ed in particolare la medicina generale.

• Il SSN è sottofinanziato, usare al meglio i fondi del PNRR
• Manca una governance di sistema nazionale e regionale
• Il sistema sanitario è fatto soprattutto dai buoni operatori e da una buona organizzazione. Forse non servono 43000 mmg per fare un buon servizio ma certamente servono per una buona gestione della medicina generale 10000 infermieri e 15000 amministrativi da mettere negli studi medici per generare risposte eque, accessibili e di prossimità ai bisogni di salute dei cittadini.
• E’ fondamentale rimettere ordine nei flussi informativi, non servono cartelle di stato ma sistemi interoperabili basati su standard europei
• E tempo di misurare processi ed esiti e non il numero delle prestazioni. Rendere conto del proprio operato è uno dei migliori criteri di valutazione di un sistema sanitario pubblico.
• Adeguare la formazione specifica dei MMG agli standard europei.
• Come previsto dal PNRR implementare sistemi di information and communications technology, quali:
  • Implementazione della telemedicina (televisita, teleconsulto,telemonitoraggio, teleassistenza).
  • Sviluppo di nuove terapie digitali (tecnologie che offrono interventi terapeutici guidati da programmi software di elevata qualità, basati su prove di efficacia, allo scopo di prevenire, gestire o trattare un ampio spettro di condizioni fisiche, mentali e comportamentali.