L’uso dell’intelligenza artificiale in medicina è sempre più diffuso e trova campi di applicazione sempre nuovi[1], ma è indubbio che il dibattito ha subito una accelerazione con la recente introduzione e diffusione di software (denominati chatbot) che simulano ed elaborano le conversazioni umane (scritte o parlate), consentendo agli utenti di interagire con i dispositivi digitali come se stessero comunicando con una persona reale. La diffusione di questi software è rapida, il loro utilizzo relativamente facile, e i campi di applicazione molteplici. Tra questi il campo della medicina è quello che pone maggiori interrogativi, di tipo etico-deontologico, operativo, organizzativo[2]. Possiamo essere scettici, dubitare, ma è impossibile sottrarci al confronto con questi nuovi strumenti di comunicazione che, ricordiamolo, sono già nella disponibilità dei cittadini e dei pazienti. Un recente lavoro ha confrontato le risposte fornite da ChatGPT (uno dei chatbot più diffusi) e quelle di medici esperti a domande poste da pazienti in un forum su un social media.[3] Le risposte del chatbot sono state preferite rispetto a quelle del medico e sono state valutate significativamente migliori per la qualità e l’empatia.
Non voglio fare in questa sede una revisione della letteratura, ma solo portare qualche esperienza maturata dall’uso di ChatGPT, uno dei chatbot più diffusi, disponibile anche su app per smarthphone.
Ho posto a ChatGPT alcuni problemi clinici.
“Un paziente di 75 anni presenta iponatriemia (Na 120 mEq/L). Assume i seguenti farmaci: olanzapina 5 mg, paroxetina 20 mg, lorazepam 1 mg, amlodipina 5 ml, ramipril 5 mg e bisoprololo 5 mg. E’ iperteso e ha una lieve insufficienza renale (creatinina 1,15; pesa 78 kg ed è alto 170 cm). Quale può essere la causa della iponatriemia?”
Questa la risposta
“La iponatriemia in un paziente anziano con insufficienza renale e ipertensione può essere causata da molteplici fattori. Tuttavia, i farmaci assunti dal paziente possono avere un ruolo importante nella comparsa di questa condizione.
La iponatriemia è stata riportata come possibile effetto collaterale per tutti i farmaci che il paziente sta assumendo, con diverse frequenze di incidenza riportate nei dati della letteratura.
L’olanzapina è un farmaco antipsicotico atipico che può causare effetti collaterali a livello metabolico, tra cui la sindrome metabolica e la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), che può portare alla iponatriemia. Per l’olanzapina, la SIADH è stata riportata come possibile effetto collaterale in meno del 1% dei pazienti in alcuni studi clinici, ma in una percentuale più elevata in altri studi.
Per la paroxetina, la iponatriemia è stata riportata come effetto collaterale in meno dell’1% dei pazienti in studi clinici, ma in una percentuale più elevata nei pazienti anziani o con insufficienza renale.
Per il lorazepam, la iponatriemia è stata riportata come possibile effetto collaterale, ma la sua frequenza di incidenza non è ben definita.
L’amlodipina, il ramipril e il bisoprololo sono farmaci antipertensivi che non sono noti per causare iponatriemia direttamente, ma possono influenzare la funzione renale e quindi indirettamente contribuire alla comparsa della condizione.
“Una donna di 40 anni che vive in campagna si presenta nel mese di luglio in ambulatorio con febbre da 2 giorni, intermittente, nausea, cefalea e presenta ematuria. Quali esami faresti?”
“In base ai sintomi riportati dalla paziente, potrebbero essere raccomandati i seguenti esami:
Esame delle urine: per valutare la presenza di infezione delle vie urinarie o altre anomalie urinarie, come la presenza di sangue nelle urine.
Emocromo completo: per valutare la presenza di un’infezione o di una malattia infiammatoria.
Esame delle funzioni renali: per valutare la funzionalità renale e determinare se c’è qualche problema renale sottostante.
Esame delle funzioni epatiche: per valutare la funzionalità del fegato e determinare se ci sono problemi epatici sottostanti.
Test per le malattie infettive trasmesse da zanzare: come il virus del Nilo occidentale o la malaria, se indicato in base alla storia medica della paziente e alla presenza di zanzare nella zona in cui vive.
Esami per la diagnosi delle malattie renali: come la creatinina sierica, l’azotemia, l’urea, il dosaggio del sodio, del potassio e del cloro, per valutare la funzionalità renale e la presenza di eventuali patologie renali.
Il tipo e il numero di esami da effettuare dipendono dalla storia medica della paziente, dai sintomi e dai fattori di rischio associati. Il medico curante deciderà quali esami sono più indicati per la paziente e ordinerà quelli che ritiene necessari.”
“Un paziente con fibrillazione atriale deve iniziare una terapia anticoagulante. Ha una gastrite cronica. Quale anticoagulante è meno rischioso?”
“Nel paziente con fibrillazione atriale e gastrite cronica, l’anticoagulante meno rischioso potrebbe essere l’”eparina a basso peso molecolare” (LMWH, Low Molecular Weight Heparin), come ad esempio l’enoxaparina o la dalteparina.
Questi farmaci anticoagulanti hanno un meccanismo d’azione diverso rispetto ai farmaci anticoagulanti orali come la warfarin e i nuovi anticoagulanti orali (NOACs) come dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban.
Gli anticoagulanti orali, infatti, possono causare irritazione gastrica e aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale, mentre i LMWH sono associati ad un minore rischio di complicanze gastrointestinali, pur essendo altrettanto efficaci nella prevenzione dei coaguli.
In uno studio pubblicato sulla rivista Circulation nel 2015, è stato riportato che il rischio di sanguinamento gastrointestinale è risultato simile tra dabigatran, rivaroxaban (Xarelto) ed apixaban, ma inferiore rispetto alla warfarin. Tuttavia, è importante notare che i tassi di sanguinamento possono variare a seconda della popolazione di pazienti inclusa nello studio.
Uno studio pubblicato sulla rivista European Heart Journal nel 2019 ha confrontato il rischio di sanguinamento tra dabigatran e apixaban e ha riportato che il dabigatran è stato associato ad un rischio leggermente maggiore di sanguinamento gastrointestinale rispetto all’apixaban.”
Un uso innovativo dell’AI è il riassunto di una anamnesi clinica.
Sorprendente è la capacità di ChatGPT di riassumere una storia clinica derivante da un colloquio simulato (ma potrebbe essere reale!).
“Riassumi questo colloquio: “Buongiorno dottore, sono Mario. Ho 20 anni. Vengo da lei per un forte mal di testa” “da quanti giorni hai dolore?” “E’ iniziato la prima volta 15 giorni fa, poi una seconda volta 3 giorni fa” “e quanto dura il dolore?” “il dolore dura 5-6 ore” “Mario, dove precisamente senti il dolore?” “Il dolore parte dietro l’orecchio dx, interessa l’orbita e la metà destra della faccia” “Descrivimi il tipo di dolore: come una puntura, una bruciatura, pulsante, continuo o intermittente?” “E’ un dolore intermittente, profondo, pulsante” “Hai avuto altri disturbi, come nausea, vomito, disturbi della vista” “prima della comparsa del dolore ho avuto come un annebbiamento della vista e durante il dolore sensazione di nausea” “Ora ti visito: la pressione arteriosa è 120/60 mmHg; la frequenza cardiaca 66, rimo regolare. La compressione della tempia dx provoca un po’ di dolore, non c’è arrossamento. L’esame neurologico è normale“.
“Il paziente di nome Mario, di 20 anni, si presenta dal medico per un forte mal di testa. Il dolore è iniziato la prima volta 15 giorni fa, poi una seconda volta 3 giorni fa e dura 5-6 ore. Il dolore parte dietro l’orecchio destro, interessa l’orbita e la metà destra del viso ed è descritto come intermittente, profondo e pulsante. Il paziente ha avuto anche altri disturbi come annebbiamento della vista e sensazione di nausea durante il dolore. Durante la visita medica, la pressione arteriosa è 120/60 mmHg e la frequenza cardiaca è 66 battiti al minuto. La compressione della tempia destra provoca un po’ di dolore, ma non c’è arrossamento. L’esame neurologico è normale.
Dalle informazioni fornite dal paziente, si possono fare alcune ipotesi diagnostiche, ma è importante sottolineare che solo un medico dopo una valutazione completa del paziente può fare una diagnosi corretta.
Alcune ipotesi diagnostiche sono:
– Emicrania: la localizzazione del dolore alla tempia, la natura pulsante e la durata del dolore sono sintomi tipici dell’emicrania. La nausea e l’annebbiamento della vista possono essere anche sintomi associati all’emicrania.
– Nevralgia del trigemino: il dolore localizzato dietro l’orecchio, l’interessamento dell’orbita e della metà destra della faccia e la natura pulsante del dolore potrebbero essere sintomi della nevralgia del trigemino.
– Cefalea tensiva: la natura profonda e intermittente del dolore e l’assenza di arrossamento alla compressione della tempia dx potrebbero essere sintomi di cefalea tensiva.
– Altre cause: altre possibili cause di mal di testa, come sinusite, otite, ipertensione intracranica, tumore cerebrale, devono essere valutate e scartate durante l’esame del paziente.”
Evidentemente si tratta di risposte in qualche caso parziali, superficiali, ma è indubbio che aprono un capitolo nuovo: potrà la macchina sostituire l’uomo (il medico in questo caso) nella relazione con la persona, fornendo risposte chiare, comprensibili ed esaurienti a problemi di salute? E potrà il medico utilizzare l’intelligenza artificiale come supporto nella attività clinica? Domande che stanno generando un grande dibattito sui limiti, sui rischi, sui benefici.[4] Qualsiasi opinione potremo avere non potremo sottrarci dal confronto con gli strumenti che l’intelligenza artificiale fornirà a noi e ai nostri pazienti.
Che ne pensate?
[1] Per una revisione puntuale si veda Haug CJ, Drazen JM. Artificial intelligence and machine learning in clinical medicine, 2023. N Engl J Med 2023; 388: 1201-8.
[2] Li R, Kumar A, Chen JH. How Chatbots and Large Language Model Artificial Intelligence Systems Will Reshape Modern Medicine: Fountain of Creativity or Pandora’s Box? JAMA Intern Med. 2023 Apr 28
[3] Ayers JW, Poliak A, Dredze M, Leas EC, Zhu Z, Kelley JB, Faix DJ, Goodman AM, Longhurst CA, Hogarth M, Smith DM. Comparing Physician and Artificial Intelligence Chatbot Responses to Patient Questions Posted to a Public Social Media Forum. JAMA Intern Med. 2023 Apr 28:e231838.
[4] Lee P, Bubeck S, Petro J. Benefits, Limits, and Risks of GPT-4 as an AI Chatbot for Medicine. N Engl J Med. 2023 Mar 30;388(13):1233-1239.
Mah, le risposte date non sono per ora molto differenti da quelle che si possono ricavare da una consultazione di una banca dati aggiornata tipo UpToDate. Con alcune differenze: la risposta e’ più rapida, ma il medico ha davanti a sé il paziente, e la chatGPT no.
Per il paziente, la presentazione di tutte le possibili cause di un problema può generare uno stato di confusione o di disorientamento, anche di fronte alle rassicurazioni o al procedere di un medico esperto e aggiornato consultato precedentemente o successivamente.
Per ora lo vedo solo come un possibile sussidio per il medico, da aggiungere a quelli già a disposizione. Che non sostituisce la decisione, che tocca ancora al medico, su cosa cominciare a fare, tra le tante cose possibili. Tra l’altro, la soluzione del quesito posto sulla terapia anticoagulante in caso di gastrite cronica e’ molto discutibile, ma questo dipende da come e’ stata “informata” la intelligenza artificiale.
Sul riassunto di una anamnesi, indubbiamente ci sono dei vantaggi, in quanto non si rischia di omettere nulla di quanto emerso.
Siamo solo agli inizi, in un futuro non lontano diventerà un valido sussidio a disposizione del medico. Non credo potrà mai sostituire la relazione in presenza con un medico in carne e ossa. Certo, se il medico interagisce con il paziente solo via e mail, la intelligenza artificiale è molto “competitiva”.