La storia della Medicina ci mostra che fra l’autonomia professionale del medico e il ruolo che gli viene riconosciuto dalla società in cui opera, esiste una relazione diretta di tipo lineare che si può sintetizzare nella seguente affermazione: tanto più forte (cioè, tanto più apprezzato e valorizzato) è il ruolo che la società attribuisce al medico, tanto maggiore è l’autonomia professionale che gli viene accordata. Naturalmente può accadere anche il contrario, cosa che si sta verificando proprio nel periodo che stiamo vivendo.
In tutte le culture che si sono sviluppate sulla faccia della terra, a chi si occupa di alleviare la sofferenza dei suoi simili è stato sempre attribuito grande rispetto e un forte riconoscimento sociale. È accaduto così anche da noi e, più in generale nella società occidentale, almeno fino a circa cinquant’anni fa. A partire dalla metà del secolo scorso, le cose sono rapidamente cambiate e hanno preso tutt’altra direzione, così il medico ha visto ridimensionare progressivamente la sua immagine e il suo status sociale. In modo corrispondente, si è ridotta anche la sua autonomia professionale. Oggi, nel suo agire, il medico è condizionato dalla società in cui vive, talvolta criticato o addirittura disprezzato (come fanno i no vax), molto più di quanto avvenisse in tempi precedenti.
Sacralità del prendersi cura
Fa parte delle prerogative dell’uomo avere attenzioni verso i malati e i più deboli. Dal ritrovamento di fossili e di pitture rupestri sappiamo che comportamenti di tipo compassionevole erano sistematicamente praticati fin dal Paleolitico da tutto il gruppo sociale. Pur non essendoci note con esattezza le ragioni, a partire da un certo momento in poi, questa funzione di cura
verso i bisognosi viene delegata a un singolo membro della comunità, lo sciamano, che assume questa funzione in modo esclusivo e specifico. Per interpretare questa mutazione, gli antropologi avanzano alcune ipotesi. Fra le più importanti viene menzionata l’utilità di “specializzare” la funzione della cura secondo le caratteristiche individuali, dato che non tutti i membri del gruppo sociale erano (o, forse, si sentivano) in grado di svolgere questa attività in modo adeguato. Un attento studio delle diverse Medicine che si sono sviluppate sulla faccia della terra ha messo in luce che alla figura che si dedica alla cura (non importa se medico, curatore, sciamano) da sempre sono state riconosciute almeno 3 doti distintive rispetto alla gente comune: 1) l’attitudine a sapersi avvicinare al dolore, senza provare eccessivo turbamento; 2) la capacità di cimentarsi nella lotta contro il male e di dedicarsi alla persona ammalata; 3) la disponibilità ad accompagnarla fino alla morte quando le cure non portavano beneficio. Non deve stupire che queste qualità abbiano conferito prestigio e addirittura una certa sacralità ai gesti e al ruolo dei curatori. Nelle società primitive, allo sciamano veniva riconosciuta persino una capacità soprannaturale, grazie alla quale egli era in grado di frequentare “gli spiriti” (cioè, l’ignoto): quelli del male, che causavano la malattia e quelli che popolavano l’aldilà, ai quali affidare lo spirito del defunto nel suo ultimo viaggio.
La peculiarità del compito esercitato da chi si occupa della sofferenza degli altri, in molte culture trova un riscontro anche in precise caratteristiche fisiche, in grado di permettere la individuazione di tipologie (limitate e distinguibili) di persone che, in quella società, possano assumere il dovere di dedicarsi alla cura. Ad esempio, fra i Kuna, una popolazione che tuttora popola l’America centrale, i curanderi vengono identificati, sin da piccoli, nei bambini albini. Questa anomalia genetica produce tre conseguenze particolari: coloro che ne sono affetti sono un numero piuttosto limitato di individui; essi hanno la carnagione chiara perché priva di melanina; pertanto, sono facilmente riconoscibili all’interno del gruppo sociale; la mancanza protettiva di pigmentazione genera piaghe e sanguinamenti alla loro pelle per le ustioni causate dal sole dei tropici, quindi provoca anche sofferenze. In alcuni gruppi di indios della Amazzonia, gli sciamani vengono invece identificati sin da piccoli in coloro che sono portatori di definiti difetti fisici, per esempio, l’essere storpi. Anche in questo caso, come per i Kuna, la menomazione sembra costituire, contemporaneamente, un preciso criterio di differenziazione rispetto agli altri membri del gruppo sociale, e anche una “garanzia” che il curatore – per esperienza diretta – abbia conoscenza del male e del dolore.
Le origini della Medicina occidentale risalgono a Ippocrate, ma solo alla fine del ‘700 nasce la Medicina moderna, grazie alla introduzione del metodo scientifico allo studio del corpo umano e delle malattie. Ciò ha permesso la comprensione dei meccanismi patogenetici e ha consentito una interpretazione biologica delle malattie sottraendole definitivamente a concezioni magiche. Tuttavia, fino alla scoperta avvenuta nel 1935 dei primi farmaci, i sulfamidici, i medici hanno continuato ad usare interventi curativi di importanza limitata (diete e riposo), spesso di dubbia efficacia (purganti), a volte addirittura pericolosi (salassi), per più di 150 anni. Si può dire che, nonostante le differenze abissali fra la nostra Medicina e lo sciamanesimo, il medico ottocentesco e lo sciamano per lungo tempo abbiano condiviso un approccio ai loro pazienti molto simile, caratterizzato dalla povertà di strumenti terapeutici a disposizione e da una loro assidua vicinanza all’ammalato. In estrema sintesi: alla scarsità degli strumenti di cura si accompagnava una intensa offerta di relazione, di supporto e di conforto. Al medico ottocentesco (così come allo sciamano) era riconosciuto un ruolo sociale di prestigio, ed egli godeva di indiscusso rispetto da parte della comunità e della gratitudine dei pazienti a cui si dedicava. Proprio grazie a questa sua fedeltà alla persona sofferente.
Perché il rapporto del medico col paziente e con la società è andato in crisi?
A determinare l’attuale crisi ha contribuito certamente una profonda modificazione culturale avvenuta nella popolazione e nei comportamenti dei pazienti. Questi cambiamenti non sono stati tutti necessariamente negativi: per esempio, si è verificato un progressivo abbandono dell’atteggiamento di passiva sottomissione nei confronti dell’autorità e, nello specifico, di reverente fiducia nei poteri del medico; si è sviluppato un processo di acculturazione della popolazione e un maggior accesso alle informazioni riguardanti le malattie e le terapie. Il problema semmai nasce dal fatto che queste informazioni non sempre sono corrette, ma anzi, costituiscono una sorta di “informazione deformata”, in quanto desunta da una acritica consultazione della rete. Si è anche sviluppata una sempre maggior propensione soggettiva a definire “malattia” qualsiasi sintomo o dolore fisico, che si accompagna ad una determinazione (sconosciuta fino alla generazione dei nostri genitori) a cercare di rimuovere il “male”, il prima possibile. Tutto ciò fa assumere nei confronti del medico un comportamento attivo ed esigente, diametralmente opposto a quello passivo-dipendente che ha caratterizzato il rapporto medico paziente fino a qualche decennio fa.
Tuttavia, gli storici della Medicina, per spiegare le trasformazioni di cui stiamo parlando, individuano come fattori determinanti i grandi cambiamenti a cui è andata incontro proprio la Medicina. Sono questi cambiamenti che hanno modificato in profondità (e irreversibilmente, sostengono alcuni) proprio il rapporto di cura e il patto di fiducia che da sempre ha caratterizzato la relazione, così particolare, che lega le persone che soffrono con chi si occupa della loro sofferenza.
Da anni la Medicina sta registrando continue conquiste e successi scientifici davvero sorprendenti. Questo straordinario sviluppo delle conoscenze mediche e delle frontiere della cura ha aperto le porte all’era della Medicina tecnologica, che ha determinato
una strutturale modificazione del modo in cui essa viene praticata. Lo sviluppo della tecnica e il ruolo così predominante che questa ha assunto in campo diagnostico e terapeutico ha sopraffatto, marginalizzandola, la componente umana che da sempre ha rappresentato la sostanza profonda e il fondamento costitutivo della Medicina occidentale, così come di tutte le altre forme di medicina che si sono sviluppate nel corso della storia dell’umanità.
Interrogativi e metamorfosi
Oggi la Medicina si prende ancora cura delle persone oppure si limita a curarle (seppure sempre meglio)? La Medicina è ancora una pratica scientifica che si realizza all’interno di una relazione oppure il rapporto col paziente è finalizzato sostanzialmente a fornirgli le informazioni necessarie ad ottenere il suo consenso formale alla cura? Esiste ancora la consapevolezza da parte dei medici che la relazione col paziente (e, soprattutto, la qualità di questa relazione) ha conseguenze influenti sulla cura (cioè ha effetti terapeutici)? La risposta a queste domande non appare affatto scontata.
Nel giro di 50 anni molte cose sono cambiate. Il vertiginoso aumento delle conoscenze ha provocato la nascita delle Specialità, fenomeno per certi aspetti indispensabile, per altri pericoloso nei suoi eccessi. La moltiplicazione delle Specializzazioni mediche ha fatto perdere di vista la centralità della persona ammalata ed ha prodotto una duplice scomposizione: innanzi tutto quella del corpo del paziente, in quanto gli esperti delle diverse cliniche quasi sempre si occupano esclusivamente delle “parti” del corpo ammalato di loro competenza. “Come si può essere empatici con un fegato?’’ si domanda provocatoriamente una grande clinico come Carlo Flamigni. Si è anche verificata una frantumazione del rapporto che il paziente ha con i curanti: i medici che oggi intervengono su di lui sono molto spesso più di uno, così che la relazione risulta frammentata e dispersa perché nessuno di loro si occupa di “tenere insieme” e coordinare quanto i singoli specialisti stanno facendo. Di questo dovrebbe occuparsi il Medico di Medicina Generale che, a differenza di altri Paesi, sfortunatamente non ha un ruolo centrale nel nostro sistema sanitario, perciò, spesso vene bypassato dal paziente o ignorato dagli Specialisti. Così il paziente si trova fra medici, quasi mai nelle mani di un medico.
Va poi sottolineata la drastica riduzione del tempo che viene riservato dal medico all’ascolto, sia durante la raccolta della storia e delle informazioni anamnestiche che nel corso di tutto il trattamento. Il tempo che dedichiamo a qualcuno costituisce una misura indiscutibile di quanto questa persona ci interessa e tutti gli studi ci dicono che i medici sono abituati a parlare, più che ad ascoltare. Fra i vari fattori che spingono le persone verso “altre” medicine c’è sicuramente la maggiore attenzione che viene prestata dai praticanti delle medicine alternative, i quali sono forse solo dei ciarlatani, ma almeno ti prendono in considerazione e ti ascoltano: una loro visita dura in media 30 minuti contro i 7 della Medicina ufficiale. Anche la attuale cultura della organizzazione sanitaria, centrata sulla prestazione formale e sulla produttività (quantitativa) contribuisce ad accentuare questa criticità. Nella Medicina di oggi è poi quasi scomparso il contatto diretto con il corpo del paziente. Una parte dell’ascolto – quello dedicato al corpo – avveniva attraverso lo stetoscopio, la palpazione e l’indagine diretta condotta dal medico sul paziente. La semeiotica manuale è stata soppiantata dall’uso sempre più diffuso della strumentistica e dalla tecnologia, che forniscono certamente una maggiore accuratezza diagnostica, ma non possiedono lo stesso potere di rassicurazione che viene trasmesso dalle mani e dal contatto diretto. Al progressivo svilupparsi del potere della vista del medico sul corpo, e addirittura dentro il corpo del paziente, è corrisposta la perdita di importanza dell’orecchio, che è l’organo deputato ad ascoltare gli altri, e anche del tatto. La Medicina moderna ha dimenticato che toccare è la più antica ed efficace modalità di rassicurazione rivolta a chi ha paura.
Fuori dal paradigma ippocratico
La Medicina risente delle influenze della società e del clima culturale in cui viene esercitata e ne subisce – certamente più di quanto non si creda – condizionamenti importanti. Oggi la Medicina, per esempio, si caratterizza per un alto numero di prestazioni atipiche, che sono sollecitate proprio da una forte domanda sociale. Fra queste rientrano molte delle attuali pratiche inerenti alla procreazione (inseminazione artificiale, utero in affitto, etc.), il doping sportivo ma anche intellettuale e quello sessuale, tutta la chirurgia estetica (tranne forse quella “riparativa” rivolta agli esiti di traumi e interventi chirurgici). In tutte queste situazioni ci troviamo di fronte ad una serie di applicazioni mediche sull’uomo che hanno la loro ragion d’essere non nel patologico con la finalità di affrontare una malattia, ma nel fisiologico cioè nel campo della “normalità”. Grazie alla disponibilità della Medicina e in particolare di alcune sue specializzazioni recenti, l’uomo può modellare il suo corpo e anche la sua vita (o, per lo meno, illudersi di farlo) oltrepassando la propria individuale umanità e la propria finitezza. In questi casi si travalica la linea che demarca il campo della necessità vitale (cioè, opporsi alla malattia) per sconfinare in una dimensione del tutto nuova, quella della soddisfazione del desiderio, della ambizione personale e dell’esercizio di potere sul proprio corpo e sulla natura.
Questo tipo di Medicina ha spostato la sua attenzione dalla malattia e dalla sofferenza a qualcosa d’altro, che ha a che fare con l’estetica, l’esaltazione della prestazione e della bellezza, l’apologia della individualità e partecipa attivamente ad accentuare un valore già assai presente nella società odierna che premia l’esteriorità e l’apparire, e contribuisce a sostenere in chi ne usufruisce il tentativo di negazione dei limiti della natura umana, fra i quali quello dell’usura provocata dall’invecchiamento e dai suoi processi sull’uomo. Come tutti i passaggi di confine, anche in questo caso si sono verificate conseguenze che hanno prodotto significative ricadute sulla Medicina, con interferenze sul suo statuto valoriale e su coloro che ne usufruiscono. Questi ultimi, dal ruolo di pazienti, beneficiari di un intervento compassionevole indirizzato ad eliminare la sofferenza e a salvaguardare la propria integrità, ne assumono un altro completamente diverso, attivo, di committenti e compratori di una prestazione che esigono, senza alcuno stato di necessità di salute, ma per puro (e insindacabile) desiderio personale. Anche per i medici si verifica un drastico cambiamento di ruolo: da soccorritori di persone che sono malate, con tutte le implicazioni relazionali ed emotive connesse a questo status, a quello di tecnici, esecutori, al servizio di una moltitudine crescente di clienti, dei quali si soddisfa il desiderio di spadroneggiare sul proprio corpo al di là dei limiti indicati dalla natura.
Conclusioni
La Medicina tecnologica ha avuto un forte impatto anche sull’immaginario collettivo. Grazie ai suoi molti successi, in particolare nei settori della lotta ai tumori, della genetica, dei trapianti e della chirurgia più avanzata ha, indirettamente, contribuito a rafforzare una idea sempre più diffusa delle aspettative sociali su che cosa dovrebbe essere la Medicina e che invece la Medicina non è, non può essere, e non sarà mai: una disciplina che salva sempre. Queste attese da parte della popolazione, cioè dei potenziali utenti, oggi sono orientate ad una sovrastima delle possibilità della Medicina. Anche un buon numero di medici (molti, fra quelli che frequentano gli studi televisivi) contribuisce in parte significativa a rafforzare questa visione irrealistica che accentua aspettative utopistiche – già così diffuse nell’immaginario della popolazione – che non tengono conto dei limiti imposti dalla esistenza e dalle leggi di natura. Come invece sappiamo bene, la cura può essere sconfitta, ma questo dato di realtà non risulta facilmente accettabile dal malato (reale e, ancor di più, potenziale). Anche molti medici si trovano a disagio di fronte a questa verità, perché non sempre sono culturalmente preparati a riconoscere e a fare conoscere i limiti delle cure, della Medicina e del loro stesso agire.
Nonostante gli enormi progressi terapeutici e le straordinarie conquiste avvenute in campo medico, l’insoddisfazione dei pazienti (ma anche dei medici) è molto aumentata. Può sembrare un paradosso, ma da quando i pazienti hanno iniziato ad essere curati meglio hanno anche progressivamente cominciato a sentirsi curati meno. La causa principale va ricercata nella progressiva spersonalizzazione del rapporto che intercorre fra il medico e il paziente, e in due corollari collegati e interdipendenti: il primo concerne l’obiettivo della Medicina di oggi, che non è più focalizzata sul paziente, ma centrata sulle malattie (per avvalorare questa affermazione è sufficiente considerare il curriculum formativo delle Facoltà di Medicina); il secondo riguarda il fatto che noi medici curiamo le malattie, ma ci interessiamo sempre meno e trascuriamo le preoccupazioni e l’angoscia che si ingenerano nell’uomo ogni volta che una malattia mette in discussione la sua esistenza.
Bibliografia
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